CGHL

Cercle Gιnιalogique et Historique de Louveciennes

 

BULLETIN D'ADHΙSION 2012

 

ΐ retourner avec votre chθque de cotisation ΰ notre Trιsoriθre :

 

Annie DUHEM

23 rue du professeur Guyon

78430 LOUVECIENNES

Tιl. : 01 39 18 34 16

 

Montant : 15 € (individuel) ou 20€ (couple)

 

Chθque ΰ ιtablir ΰ l’ordre du CGHL

 

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Nom de famille :……………………………………………………………………………………...

Prιnom de Madame :……………………………………………………………………………….

Prιnom de Monsieur :……………………………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………..

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Tιlιphone :…………………………………………………………………………………………..

Adresse E-mail :……………………………………………………………………………………..

 

Je dιclare avoir pris connaissance des statuts et m’engage ΰ les respecter.

 

 

Signature(s) :

                                                                                

                         Madame                                                                    Monsieur

 

 

 

 

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